Urteil: Krankenkasse muss zahlen, wenn sie eine Leistungsanfrage zu spät beantwortet

 

 

Das SG Dortmund (Urteil vom Urteil vom 22.1.2016, Az: S 8 KR 435/14) hat entschieden, dass die Krankenkasse die Kosten einer Thrapie zu tragen hat, wenn sie einen entsprechenden Antrag des Versicherten zu spät bearbeitet.

Leistungsanfragen sollen von Krankenkasse zeitnah bearbeitet werden

Krankenkassen sollen gem. § 13 Abs. 3a SGB Leistungsanfragen zügig bearbeiten. In der Regel soll die Versicherung binnen dreier Wochen über einen entsprechenden Antrag entscheiden. Ist die Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme erforderlich, soll die Krankenkasse innerhalb von 5 Wochen entscheiden.

Leistungsanfrage wegen Cannabis-Blüten in der Schmerztherapie

Der klagende Versicherungsnehmer hatte bei seiner Versicherung  die Übernahme der Kosten für eine medizinische Behandlung mit Cannabis-Blüten beantragt. Für eine solche Behandlungaufgrund unfallbedingter chronischer Schmerzen lag bereits eine betäubungsrechtliche Sondergenehmigung vor.

Ablehnung der Versicherung erst nach mehrwöchiger Verzögerung

Die Ablehnung der Versicherung erfolgte erst nach über zwei Monaten. Zur Begründung stützte sich die Versicherung unter anderem auf ein zwischenzeitlich eingeholtes Gutachten, welches der Versicherung die Übernahme der Kosten nicht empfahl.

SG Dortmund: Leistungspflicht aufgrund zu spät beantworteter Leistungsanfrage

Das SG Dortmund kam nun zu dem Schluss, dass die Versicherung die Kosten der Behandlung wie beantragt übernehmen müsse. Dabei komme es nicht darauf an, ob eine Krankenversicherung grundsätzlich zur Übernahme der Kosten für Cannabis-Behandlung verpflichtet werden könne. Vorliegend sei lediglich entscheidend, dass die Versicherung entgegen den in § § 13 Abs. 3a SGB gesetzten Fristen die Anfrage des Klägers nicht rechtzeitig beantwortet habe. Selbst bei Einholung eines Gutachtens wäre die Antwort binnen 5 Wochen zu erteilen gewesen.

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